Meld- en opvolgingsproces

Op deze pagina wordt het 'werkproces' uiteengezet voor de aanpak van zorgfraude en zorgcriminaliteit. Belangrijk hierbij is dat dit de 'gewenste' situatie is dat voort is gekomen uit het onderzoek. 

Dit werkproces is volop in ontwikkeling en is daarom geen definitieve versie. De komende periode zullen nieuwe inzichten en ervaringen ervoor zorgen dat de aanpak van zorgfraude en zorgcriminaliteit verdere invulling krijgt binnen de organisatie Gemeente Gorinchem 

Bij het opstellen van dit werkproces is onderscheid gemaakt tussen twee fasen. Namelijk de fase screening & selectie en de fase meld- en opvolgingsproces. 

Hieronder staan de belangrijkste bouwstenen voor de aanpak van zorgfraude en zorgcriminaliteit. De werkprocessen in dit handelingskader zijn opgesteld aan de hand van deze bouwstenen. 

(VNG, 2022)

Hier volgen de twee werkprocessen. Deze werkprocessen zijn opgesteld aan de hand van het onderzoek en aan de hand van het handboek zorgfraude. 

Screening & selectie proces 

Screening & selectie doel

De aanpak van zorgfraude en zorgcriminaliteit begint niet pas bij signalen achteraf, maar juist aan de voorkant van het proces. Door nieuwe zorgaanbieders vooraf zorgvuldig te screenen, verkleint de Gemeente Gorinchem het risico dat malafide aanbieders worden gecontracteerd.

Het doel van screening en selectie is:

  • Publieke middelen rechtmatig besteden;
  • Kwalitatief goede zorg waarborgen;
  • Kwetsbare inwoners beschermen;
  • Frauderisico’s beperken;
  • Ondermijnende invloeden weren.

Basis controle bij aanmelding

Bij iedere nieuwe zorgaanbieder vindt een standaardcontrole plaats voordat samenwerking wordt aangegaan.

Hierbij wordt onder andere gekeken naar:

  • Inschrijving bij de Kamer van Koophandel;
  • Rechtsvorm en eigendomsstructuur;
  • Bestuurders en aandeelhouders;
  • Financiële gezondheid;
  • Openstaande schulden of faillissementen;
  • Relevante vergunningen;
  • Kwaliteitssystemen en certificeringen;
  • Aanwezigheid van klachtenregeling;
  • Referenties of eerdere contractrelaties.

Hiermee ontstaat een eerste beeld van betrouwbaarheid en professionaliteit.

Toets op kwaliteit en deskundigheid

Nieuwe aanbieders moeten aantonen dat zij kwalitatief verantwoorde ondersteuning kunnen leveren.

Daarbij wordt beoordeeld of sprake is van:

  • Voldoende gekwalificeerd personeel;
  • Passende diploma’s en registraties;
  • Deskundige begeleiding;
  • Veilige werkwijze;
  • Continuïteit van zorg;
  • Cliëntgerichte ondersteuning;
  • Duidelijke administratie en rapportage.

Indien nodig worden aanvullende stukken opgevraagd of gesprekken gevoerd. Binnen het verantwoordingsdocument is benoemd dat kwaliteitseisen al onderdeel zijn van het huidige inkoopproces en verder versterkt kunnen worden.

Integriteitstoets en frauderisico’s

Naast kwaliteit wordt beoordeeld of sprake is van integriteitsrisico’s of indicatoren van zorgfraude/zorgcriminaliteit.

Er wordt gelet op:

  • Onduidelijke bedrijfsconstructies;
  • Veel wisselingen van bestuurders;
  • Ongebruikelijke omzetverwachtingen;
  • Ontbreken van relevante ervaring;
  • Negatieve signalen uit andere gemeenten;
  • Betrokkenheid bij eerdere fraudezaken;
  • Opvallende vastgoed- of geldstromen;
  • Gebruik van stromannen of familieconstructies.

Bij verhoogd risico volgt verdiepend onderzoek.

Inzet wet Bibob

Indien contractueel mogelijk en proportioneel kan de Wet Bibob worden toegepast.

Dit instrument kan worden ingezet wanneer twijfels bestaan over de integriteit van de aanbieder of wanneer sprake is van verhoogd risico op misbruik van gemeentelijke middelen.

De Bibob-toets kan helpen om:

  • Criminele inmenging te voorkomen;
  • Witwasconstructies tegen te gaan;
  • Malafide aanbieders uit te sluiten;
  • Gemeentelijke contracten veilig aan te gaan.

Er is binnen de Gemeente Gorinchem sinds kort een Bibob-kwartiermaker. Hij zal zich de komende tijd bezighouden met het integreren van de wet Bibob binnen de organisatie Gemeente Gorinchem. 

Op de pagina 'Bibob' staat dit onderwerp verder uitgeschreven.

 

Besluitvorming toelating

Na afronding van de screening wordt besloten of een aanbieder wordt toegelaten.

Mogelijke uitkomsten:

  • Toelating zonder aanvullende voorwaarden;
  • Voorwaardelijke toelating met extra controles of afspraken;
  • Afwijzing bij onvoldoende kwaliteit of integriteitsrisico’s.

Besluiten worden zorgvuldig vastgelegd en juridisch onderbouwd.

Monitoring

Screening is geen eenmalige actie. Ook na toelating blijft toezicht noodzakelijk. Daarom volgt op deze pagina ook het meld- en opvolgingsproces. 

Dit proces gaat over signaleren en de opvolging ervan.

Periodieke verbetering van het selectieproces

Het screening- en selectieproces wordt periodiek geëvalueerd op basis van ervaringen, signalen en landelijke ontwikkelingen.

Daarbij wordt gekeken naar:

  • Effectiviteit van huidige controles;
  • Nieuwe fraudepatronen;
  • Ervaringen van contractmanagement;
  • Uitkomsten onderzoeken;
  • Aanscherping van contractvoorwaarden.

Zo blijft de Gemeente Gorinchem weerbaar tegen nieuwe vormen van zorgfraude en zorgcriminaliteit.

Meld- en opvolgingsproces

Er komt een signaal binnen

Een signaal van mogelijke zorgfraude of zorgcriminaliteit kan op verschillende manieren binnenkomen. Bijvoorbeeld via medewerkers van het sociaal domein, Wmo-consulenten, contractmanagement, inwoners, zorgaanbieders, ketenpartners of uit interne controles en data-analyses.

Voorbeelden van signalen zijn:

  • Opvallende declaraties of hoge omzet
  • Klachten over slechte of ontbrekende zorg
  • Veel personeelswisselingen
  • Onduidelijke bedrijfsstructuren
  • Vermoedens van misbruik van cliënten
  • Signalen vanuit andere gemeenten of partners

Zie de pagina 'signalen zorgfraude en zorgcriminaliteit' voor meer signalen. 

Het signaal wordt gemeld bij de verantwoordelijke functionaris. Zie voor de verantwoordelijkheden de pagina: Betrokken actoren

Onderaan deze pagina staat een stroomschema over hoe om te gaan met signalen van zorgcriminaliteit. Dit geeft een mooi voorbeeld van hoe zorgcriminaliteit idealiter aangevolgen kan worden.

Registratie en eerste beoordeling

Het signaal wordt centraal geregistreerd en beoordeeld door de verantwoordelijke functionaris. Hierbij wordt gekeken naar:

  • Aard van het signaal
  • Ernst en urgentie
  • Betrouwbaarheid van de bron
  • Risico voor cliënten
  • Financieel risico
  • Mogelijke verwevenheid met criminaliteit

Na deze eerste beoordeling wordt bepaald of:

  • Geen verdere actie nodig is;
  • Aanvullende informatie nodig is;
  • Direct onderzoek gestart moet worden;
  • Opschaling noodzakelijk is.

Informatie verzamelen

Wanneer vervolgactie nodig is, wordt relevante informatie verzameld. Dit gebeurt zorgvuldig en binnen de geldende privacy- en wettelijke kaders.

Mogelijke informatiebronnen zijn:

Interne bronnen

  • Cliëntdossiers;
  • Contractinformatie;
  • Declaratiegegevens;
  • Eerdere meldingen;
  • Signalen van consulenten of contractmanagers.

Openbare bronnen

  • Kamer van Koophandel;
  • internet en nieuwsberichten;
  • jaarverantwoordingen zorgaanbieders;
  • faillissementsregister;
  • kadaster.

Externe partners

  • Zorgkantoor;
  • Andere gemeenten;
  • Toezichthouders;
  • Politie of veiligheidspartners.

Onderaan deze pagina staat een schematische weergave over het verzamelen van informatie.

Intern overleg en integrale beoordeling

Na het verzamelen van informatie wordt het signaal besproken met de juiste interne disciplines. Afhankelijk van het signaal kunnen betrokken worden:

  • Contractmanager;
  • Kwaliteitsmedewerker;
  • Wmo-consulent / zorgadviseur;
  • Jurist team V&T;
  • Team Veiligheid & Toezicht;
  • Beleidsmedewerker sociaal domein.

Doel van dit overleg is om gezamenlijk te bepalen:

  • Wat er feitelijk speelt;
  • Welke risico’s aanwezig zijn;
  • Welke bevoegdheden beschikbaar zijn;
  • Welke vervolgstap passend is.

Hiermee wordt voorkomen dat signalen versnipperd raken.

Onderzoek en verificatie

Indien nodig wordt een verdiepend onderzoek gestart. Dit kan bestaan uit:

  • Dossieronderzoek;
  • Controle van zorglevering;
  • Vergelijking declaraties en indicaties;
  • Gesprek met zorgaanbieder;
  • Gesprek met cliënt of vertegenwoordiger;
  • Locatiebezoek of huisbezoek (indien juridisch toegestaan);
  • Financiële analyse.

Bij ernstige vermoedens wordt altijd juridisch afgestemd.

Maatregelen en opvolging

Wanneer uit onderzoek blijkt dat sprake is van onrechtmatigheid, fraude of zorgcriminaliteit, worden passende maatregelen genomen.

Mogelijke maatregelen:

Licht

  • Waarschuwingsgesprek;
  • Hersteltermijn;
  • Aanvullende afspraken.

Middel

  • Verscherpt toezicht;
  • Extra controles;
  • Opschorten betalingen.

Zwaar

  • Terugvordering gelden;
  • Ontbinding contract;
  • Uitsluiting toekomstige inkoop;
  • Inzet Wet Bibob;
  • Aangifte of melding bij opsporingsinstanties.

Opschaling externe partners

Wanneer sprake is van georganiseerde criminaliteit, meerdere signalen of regionale problematiek wordt opgeschaald.

Mogelijke partners:

  • Informatie Knooppunt Zorgfraude;
  • RIEC;
  • Politie;
  • Toezichthouders;
  • Andere gemeenten.

Terugkoppeling

De melder ontvangt (voor zover mogelijk) terugkoppeling over de behandeling van het signaal. Intern wordt vastgelegd:

  • Welke acties zijn uitgevoerd;
  • Welke conclusies zijn getrokken;
  • Welke maatregelen zijn genomen;
  • Of vervolgmonitoring nodig is.

Terugkoppeling is belangrijk zodat de melder zich gehoord voelt en omdat het helpt bij de ontwikkeling van de aanpak zorgfraude/zorgcriminaliteit

Monitoren en verbeteren

Alle meldingen worden periodiek geëvalueerd om de gemeentelijke weerbaarheid te versterken.

Er wordt gekeken naar:

  • Aantal meldingen;
  • Type signalen;
  • Doorlooptijd;
  • Herhaalde aanbieders;
  • Effectiviteit van maatregelen;
  • Verbeterpunten in samenwerking.

De uitkomsten worden gebruikt voor training, beleidsverbetering en aanscherping van contracten.

(RIEC, 2023)

(RIEC, 2024)

Bibliografie 

- RIEC. (2022). Factsheet zorgcriminaliteit (RIEC). VNG.

- RIEC Oost-Nederland (2024). Stroomschema signalen zorgcriminaliteit. (z.d.).

- RIEC Oost-Nederland (2023). Externe partners Openbare bronnen. (z.d.).